Um Sie vor Verletzungen zu schützen,Bitte füllen Sie das folgende Formular aus Bitte aktiviere JavaScript in deinem Browser, um dieses Formular fertigzustellen.TEIL 1: VERTRAULICHER MEDIZINISCHER FRAGEBOGENBitte nehmen Sie sich vor Ihrem Termin beim Physiotherapeuten ein paar Minuten Zeit, um diesen Fragebogen auszufüllen. Mit dem Gesundheitscheck kann sich das medizinische Fachpersonal über Ihren allgemeinen Gesundheitszustand informieren und feststellen, ob sich daraus mögliche Auswirkungen auf Ihre Behandlung ergeben. Die von Ihnen bereitgestellten Informationen sind vertraulich und dienen ausschließlich Behandlungszwecken. Nachdem Sie das Formular ausgefüllt haben, müssen Sie auf „Absenden“ klicken.Name *VornameNachnameTelefonEmail *ÜBUNGWie oft trainierst du?NiemalsWeniger als einmal pro Woche2-4 mal / WocheMehr als 4 Mal pro WocheWelche Art von Übung machen Sie?GehenLaufen/JoggenFitnessstudioPilates/YogaSportSonstiges. Bitte auflistenSind Ihnen gesundheitliche Beschwerden bekannt? Wenn ja, Einzelheiten?JaNEINTragen Sie einen Herzschrittmacher oder ein Metallimplantat? Wenn ja, Einzelheiten?JaNEIN (Kopie) (Kopie)Hatten Sie einen Schlaganfall? Wenn ja, Einzelheiten?JaNEIN (Kopie) (Kopie)Leiden Sie unter Herzproblemen? Wenn ja, nähere Einzelheiten?JaNEIN (Kopieren)Leiden Sie unter hohem/niedrigem Blutdruck? Wenn ja, Einzelheiten?JaNEIN (Kopie) (Kopie)Leiden Sie unter Diabetes? Wenn ja, geben Sie Einzelheiten an?JaNEIN (Kopie) (Kopie) (Kopie)Leiden Sie unter Epilepsie? Wenn ja, nähere Angaben?JaNEIN (Kopie) (Kopie) (Kopie) (Kopie)Leiden Sie unter Asthma oder Atembeschwerden? Wenn ja, geben Sie Einzelheiten an?JaNEIN (Kopie) (Kopie) (Kopie) (Kopie) (Kopie)Haben oder hatten Sie Krebs oder einen Tumor? Wenn ja, Einzelheiten?JaNEIN (Kopie) (Kopie) (Kopie) (Kopie) (Kopie) (Kopie) (Kopie)Leiden Sie an Arthritis, Osteoporose oder anderen Gelenkproblemen? Wenn ja, Einzelheiten?JaNEIN (Kopie) (Kopie) (Kopie) (Kopie) (Kopie) (Kopie) (Kopie) (Kopie)ALLGEMEINE GESUNDHEITHaben Sie in den letzten sechs Monaten abgenommen/zugenommen? Wenn ja, Einzelheiten?JaNEIN (Kopie) (Kopie) (Kopie) (Kopie) (Kopie) (Kopie) (Kopie) (Kopie) (Kopie)Waren Sie schon einmal schwer krank oder hatten Sie eine größere Operation? Wenn ja, Einzelheiten?JaNEIN (Kopie) (Kopie) (Kopie) (Kopie) (Kopie) (Kopie) (Kopie) (Kopie) (Kopie) (Kopie)Leiden Sie unter ansteckenden Krankheiten (z. B. Hepatitis A, B, C, HIV)? Wenn ja, Einzelheiten?JaNEIN (Kopie) (Kopie) (Kopie) (Kopie) (Kopie) (Kopie) (Kopie) (Kopie) (Kopie) (Kopie) (Kopie) (Kopie)Leiden Sie unter gesundheitlichen Problemen, die Ihre Aktivitäten oder Ihren Tagesablauf einschränken? Wenn ja, geben Sie Einzelheiten an?JaNEIN (Kopie) (Kopie) (Kopie) (Kopie) (Kopie) (Kopie) (Kopie) (Kopie) (Kopie) (Kopie) (Kopie) (Kopie) (Kopie)Rauchen Sie oder haben Sie geraucht? Wenn ja, Einzelheiten?JaNEIN (Kopie) (Kopie) (Kopie) (Kopie) (Kopie) (Kopie) (Kopie) (Kopie) (Kopie) (Kopie) (Kopie) (Kopie) (Kopie) (Kopie)Konsumieren Sie mehr Alkohol als die von der Regierung empfohlenen Höchstmengen? Wenn ja, geben Sie Einzelheiten an?JaNEIN (Kopie) (Kopie) (Kopie) (Kopie) (Kopie) (Kopie) (Kopie) (Kopie) (Kopie) (Kopie) (Kopie) (Kopie) (Kopie) (Kopie) (Kopie)Nehmen Sie derzeit verschreibungspflichtige Medikamente ein? Wenn ja, Einzelheiten?JaNEIN (Kopie) (Kopie) (Kopie) (Kopie) (Kopie) (Kopie) (Kopie) (Kopie) (Kopie) (Kopie) (Kopie) (Kopie) (Kopie) (Kopie) (Kopie) (Kopie)Nehmen Sie derzeit rezeptfreie Medikamente oder Arzneimittel ein? Wenn ja, Einzelheiten?JaNEIN (Kopie) (Kopie) (Kopie) (Kopie) (Kopie) (Kopie) (Kopie) (Kopie) (Kopie) (Kopie) (Kopie) (Kopie) (Kopie) (Kopie) (Kopie) (Kopie) (Kopie) (Kopie)Sind Sie schwanger oder versuchen Sie, schwanger zu werden? Wenn ja, Einzelheiten?JaNEIN (Kopie) (Kopie) (Kopie) (Kopie) (Kopie) (Kopie) (Kopie) (Kopie) (Kopie) (Kopie) (Kopie) (Kopie) (Kopie) (Kopie) (Kopie) (Kopie) (Kopie) (Kopie) (Kopie)Leiden Sie unter Brustschmerzen? Wenn ja, Einzelheiten?JaNEIN (Kopie) (Kopie) (Kopie) (Kopie) (Kopie) (Kopie) (Kopie) (Kopie) (Kopie) (Kopie) (Kopie) (Kopie) (Kopie) (Kopie) (Kopie) (Kopie) (Kopie) (Kopie) (Kopie) (Kopie)Hatten Sie Phasen der Atemnot? Wenn ja, Einzelheiten?JaNEIN (Kopie) (Kopie) (Kopie) (Kopie) (Kopie) (Kopie) (Kopie) (Kopie) (Kopie) (Kopie) (Kopie) (Kopie) (Kopie) (Kopie) (Kopie) (Kopie) (Kopie) (Kopie) (Kopie) (Kopie) (Kopie)Hatten Sie Phasen mit starkem Schwindel? Wenn ja, Einzelheiten?JaNEIN (Kopie) (Kopie) (Kopie) (Kopie) (Kopie) (Kopie) (Kopie) (Kopie) (Kopie) (Kopie) (Kopie) (Kopie) (Kopie) (Kopie) (Kopie) (Kopie) (Kopie) (Kopie) (Kopie) (Kopie) (Kopie) (Kopie)Leiden Sie unter Atembeschwerden? Wenn ja, Einzelheiten?JaNEIN (Kopie) (Kopie) (Kopie) (Kopie) (Kopie) (Kopie) (Kopie) (Kopie) (Kopie) (Kopie) (Kopie) (Kopie) (Kopie) (Kopie) (Kopie) (Kopie) (Kopie) (Kopie) (Kopie) (Kopie) (Kopie) (Kopie) (Kopie) (Kopie)Leiden Sie unter Schwellungen an den Knöcheln? Wenn ja, Einzelheiten?JaNEIN (Kopie) (Kopie) (Kopie) (Kopie) (Kopie) (Kopie) (Kopie) (Kopie) (Kopie) (Kopie) (Kopie) (Kopie) (Kopie) (Kopie) (Kopie) (Kopie) (Kopie) (Kopie) (Kopie) (Kopie) (Kopie) (Kopie) (Kopie) (Kopie) (Kopie)Hatten Sie schon einmal Herzklopfen oder Herzgeräusche? Wenn ja, Einzelheiten?JaNEIN (Kopie) (Kopie) (Kopie) (Kopie) (Kopie) (Kopie) (Kopie) (Kopie) (Kopie) (Kopie) (Kopie) (Kopie) (Kopie) (Kopie) (Kopie) (Kopie) (Kopie) (Kopie) (Kopie) (Kopie) (Kopie) (Kopie) (Kopie) (Kopie) (Kopie) (Kopie)Leiden Sie beim Gehen regelmäßig unter Muskelschmerzen in den Beinen? Wenn ja, Einzelheiten?JaNEIN (Kopie) (Kopie) (Kopie) (Kopie) (Kopie) (Kopie) (Kopie) (Kopie) (Kopie) (Kopie) (Kopie) (Kopie) (Kopie) (Kopie) (Kopie) (Kopie) (Kopie) (Kopie) (Kopie) (Kopie) (Kopie) (Kopie) (Kopie) (Kopie) (Kopie) (Kopie) (Kopie)Kennen Sie einen Grund, warum Sie sich nicht körperlich betätigen sollten? Wenn ja, nennen Sie uns Einzelheiten?JaNEIN (Kopie) (Kopie) (Kopie) (Kopie) (Kopie) (Kopie) (Kopie) (Kopie) (Kopie) (Kopie) (Kopie) (Kopie) (Kopie) (Kopie) (Kopie) (Kopie) (Kopie) (Kopie) (Kopie) (Kopie) (Kopie) (Kopie) (Kopie) (Kopie) (Kopie) (Kopie) (Kopie) (Kopie) (Kopie)TEIL 2: VERTRAULICHE PATIENTENKRANKENGESCHICHTEAls Physiotherapiepraxis mit umfassender Betreuung konzentrieren wir uns auf Ihre Fähigkeit, gesund zu bleiben. Unsere Ziele sind: erstens, die Probleme anzugehen, die Sie in diese Praxis geführt haben; zweitens, die Ursache Ihrer Erkrankung zu behandeln (nicht nur die Symptome zu behandeln oder Ihre Erkrankung vorübergehend zu verdecken); und drittens, Ihnen die Möglichkeit zu bieten, Ihr Gesundheitspotenzial zu verbessern und Wellness-Dienstleistungen in der Zukunft anzubieten. Durch die Beantwortung der folgenden Fragen erhalten wir ein Profil Ihres Gesundheitszustands und stellen sicher, dass wir Ihre Terminzeit optimal nutzen, Ihr Ergebnis optimieren und hervorragende Physiotherapie bieten.Was ist Ihre größte Beschwerde?Seit wann haben Sie dieses Problem?Hatten Sie in der Vergangenheit dieses oder ein ähnliches Problem?Warum haben Sie uns zur Lösung Ihres Problems ausgewählt?Wenn Sie Schmerzen haben, kreuzen Sie bitte die Wörter an, die Ihre Schmerzen am besten beschreiben:KonstanteKommt und gehtIntensität variiertDie Intensität variiert nichtScharfSchießenReisenStrahltAchyPochenErhalten Sie?Nadeln und StifteKribbelnTaubheitKeinerSeit dem Auftreten des Problems ist es:Ungefähr gleichBesser werdenSchlechter werdenWas verschlimmert die Schmerzen?SitzungTreppeBiegenAufstehen von einem StuhlÜber den Kopf greifenGewicht hebenLängeres StehenHinter den Rücken greifenGehenSchiebenWie fühlen Sie sich als erstes am Morgen?Leiden Sie unter Morgensteifheit, die erst nach über einer Stunde abklingt?JaNEINManchmalWerden Ihre Schmerzen im Laufe des Tages besser oder schlimmer?BesserSchlechterBeeinträchtigen Ihre Schmerzen Ihren Schlaf?JaNEINManchmalMüssen Sie in einer bestimmten Position schlafen, um Schmerzen zu vermeiden? Wenn ja, in welcher Position?JaNEINWie sehr beeinträchtigen Ihre Schmerzen (auf einer Skala von 1 bis 10, wobei 10 das Schlimmste ist und 0 gar nichts bedeutet) folgende Dinge:Arbeiten Ausgewählter Wert: 0 Sport Ausgewählter Wert: 0 Alltag Ausgewählter Wert: 0 Schlafen Ausgewählter Wert: 0 Welche Aktivitäten, Bewegungen, Aktionen oder Ziele möchten Sie erreichen, wenn Sie dieses Problem nicht hätten? (Listen Sie mindestens 3 auf)Wie steht es derzeit um Ihre Fähigkeit, diese Aktivitäten, Bewegungen, Aktionen und Ziele auszuführen? (d. h. Sie können sie überhaupt nicht ausführen, Sie können sie nur mit Mühe ausführen usw.)Welche Hauptprobleme halten Sie Ihrer Meinung nach derzeit davon ab, diese Ziele zu erreichen? (z. B. mangelnde Flexibilität, mangelnde Kraft, schlechte Balance, lange Arbeitszeiten usw.)Wie wichtig ist es für Sie, dieses Problem jetzt loszuwerden?Massiv wichtigEtwas wichtigGar nicht wichtigEinwilligung zur BehandlungIch stimme einer Behandlung durch Core Physio zu, verstehe die Risiken des Coronavirus und weiß zu schätzen, dass alle Vorkehrungen getroffen wurden, um dieses Risiko zu minimieren. Ich stimme zu, die Klinik zu informieren, wenn sich meine Umstände in Bezug auf die oben genannten Fragen ändern.JaNEINDigitale Unterschrift *Klare SignaturBenutzen Sie zum Unterschreiben am Computer bitte die Maus oder auf einem Tablet oder Mobiltelefon Ihren Finger. EINREICHEN